■ お名前
■ メールアドレス　必須
■ メールアドレス (再入力)
■ 連絡先電話番号　必須
■ 予約希望(日時を第２候補まで記入してください。)　必須

歯科予約日時の確定は返信メール、電話をもって確定とします
お急ぎの場合、24時間以上返信メール、電話が届かない場合は
フリーダイヤル ０１２０-４１８１１８または
電話 ０１５４-２４-１００１に直接お電話ください。
予約状況により希望のお時間に受付できない場合があります。ご了承ください。